"Myślałam, że zemdleję z bólu". Pani Dorota w zawansowanej ciąży znalazła pomoc w lubelskim szpitalu

Zaczęło się od bólów głowy

W Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym Nr przy ul. Jaczewskiego w Lublinie, dzięki współpracy wielu specjalistów, w jednej sali wykonano cesarskie cięcie oraz embolizację tętniaka mózgu. Embolizacja to zabieg mający na celu zabezpieczenie tętniaka przed pęknięciem poprzez wypełnienie go materiałem embolizacyjnym. Skoordynowane działania zespołów różnych jednostek pozwoliły uratować życie i zdrowie matki oraz jej dziecka. Podobna sytuacja i zabieg zakończony sukcesem w Polsce miała miejsce w ubiegłym roku.

Pajcentką była pani Dorota, która w niespełna 30. tygodniu ciąży dowiedziała się, że ma tętniaka w mózgu. Do zgłoszenia się po pomoc skłonił ją bardzo silny ból głowy. Przyznała, że wcześniej czasami bolała ją głowa, ale był to lekki i delikatny ból, który zawsze  przechodził po jednej tabletce na takie dolegliwości.

- Natomiast tutaj stało się tak, że nagle poczułam ból w skroni z prawej strony. Był na tyle silny, że aż mi się słabo zrobiło. Myślałam, że zemdleję z bólu. Wzięłam dwie tabletki przeciwbólowe, ale bardzo mało pomogły. Głowa nadal bolała, ten ból był po prostu nie do wytrzymania. Następnego dnia też brałam tabletki przeciwbólowe, które tylko delikatnie zniwelowały ten ból. Ale już kolejnego dnia leki w ogóle mi nie pomogły. Rano pojawiła się gorączka - wspominała pani Dorota na piątkowej (10 kwietnia) konferencji prasowej w szpitalu.

Wraz z mężem przyjechała do szpitala. Dodała, że gorączka w siódmym miesiącu ciąży, wydała się im niebezpieczna dla dziecka. Małżeństwo przyjechało na Izbę Przyjęć Ginekologiczno-Położniczą. Kobieta została przyjęta.

- Dzieciątko było cały czas kontrolowane, z małą było wszystko w porządku. Ja miałam konsultację neurologiczną w dniu przyjęcia z racji tego bólu głowy. Przez kilka dni było trochę wręcz dziwne, bo czasami gdy dostałam leki przeciwbólowe, to one pomagały. Przestała mnie boleć głowa, może nie w 100 procentach, ale było lepiej. A innym razem dostałam te same leki i nic nie pomogły - opowiadała dalej pani Dorota.

Jeden zabieg po drugim

Wstępna diagnostyka nie wykazała nieprawidłowości. Do konsultacji poproszono neurolog dr n. med. Barbarę Chmielewską, która zleciła badanie rezonansem magnetycznym. Okazało się, że kobieta ma tętniaka. Po rozmowie z lekarzem zostało ustalone, że musi zostać wykonane cesarskie cięcie i operacja w związku z tętniakiem. To najlepsze rozwiązanie, z uwagi na to, że pani Dorota była już w 29 tygodniu ciąży i 6 dniu. Pacjentka na konferencji dodała, że było to bezpieczne zarówno dla dziecka, jak i dla niej. Obie procedury - cesarskkie cięcie i związaną z tętaniakiem przeprowadzono w trakcie jednej operacji. Bezpośrednio po zakończeniu cesarskiego cięcia kolejny zespół przystąpił do embolizacji tętniaka mózgu. To małoinwazyjny zabieg polegający na zamknięciu tętniaka od środka naczynia, bez konieczności otwierania czaszki. 

Prof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak z Klinicznego Oddziału Położnictwa, Perinatologii Choró Kobiecych na konferencji podkreśliła, że ciąża jest postrzegana "jako taki test na zdrowiu kobiety". Wyjaśniła, że są choroby u ciężarnych, które zmieniają swój przebieg, są takie, które ujawniają się dopiero w czasie ciąży, a w położnictwie nic nie przebiega typowo. Stąd nie można w ciąży bagatelizować żadnego objawu, który wydawać by się mógł nawet mało znaczący. I tak jak w przypadku pacjentki: ból głowy wymagał obserwacji, dokładnie zebranego wywiadu i diagnostyki różnicowej. W cały proces diagnostyczny i diagnostyki różnicowej, potem proces decyzyjny, musi być zaangażowanych wielu specjalistów.

- Na szczęście nasz szpital jest największą placówką wieloprofilową w regionie, więc dostęp do sprzętu, doświadczonych specjalistów jest nieograniczony i stąd taka krótka ścieżka w dochodzeniu do tej właściwej diagnozy - tłumaczyła prof. Bożena Leszczyńska-Gorzelak.

Dodała również, że w takich przypadkach należy pamiętać, iż w położnictwie jest dwóch pacjentów - matka i dziecko. - Dobrze, że już mieliśmy prawie 30 tydzień ciąży zakończony u pani Doroty - podkreśliła prof, dodając, że dziewczynka ważyła w dniu urodzenia 1440 gramów, przy czym 1500 g, to graniczna masa ciała, która potem może skutkować tym, że dziecko będzie się rozwijało prawidłowo, również pod względem motorycznym i sensorycznym. 

Sam zabieg jest wykonywany w znieczuleniu ogólnym.

- Jeżeli nawet do cięcia cesarskiego jest pacjentka znieczulana ogólnie, co jest w tej chwili rzadkością, to jednak dziecko jest wydobywane minuta, dwie po znieczuleniu. Tutaj jest długi czas narażenia dziecka na leki stosowane do znieczulenia. Pacjentka pozostaje w przymuszonej pozycji ciała. Wiemy, że leżenie na wznak w ciąży to jest taki zespół ucisku żyły głównej dolnej, więc ta hemodynamika może się wahać, może się zmieniać - mówiła prof.

Na czym dokładnie polega zabieg?

Dr hab. n. med. Maciej Szmygin z Zakładu Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii zaznaczył, że zabieg wykonuje się poprzez drobne nakłucie w tętnicy i doprowadzenie dojścia mikrosprzętu do miejsca tętniaka i wypełnieniając go materiałem embolizacyjnym. Do zabiegu potrzebne jest znieczulenie ogólne, które samo w sobie jest już szkodliwe dla dziecka oraz promieniowanie rentgenowskie w dawce przekraczającej bezpieczną dawkę dopuszczalną na tym etapie ciąży.

- Dlatego też z naszej perspektywy wykonanie cięcia cesarskiego przed zabiegiem dawało nam duży komfort i spokój. Fakt, że nie musieliśmy się spieszyć, mogliśmy bezpiecznie skupić się na zabiegu, nie myśląc o presji czasu, nie próbować stosować dodatkowych osłon, które także zaburzyłyby i ograniczyły pole widzenia. Jesteśmy bardzo szczęśliwi i cieszymy się, że zarówno ginekolodzy, jak i położnicy, ale też i pacjentka i rodzina pacjentki nam zaufała i cieszymy się, że udało się sprawnie i bezpiecznie przeprowadzić ten zabieg - podkreślał dr Maciej Szmygin.

Zaznaczono jeszcze, że znaczenie ma postępowanie pooperacyjne, bo wraz z zakończeniem zabiegu nie kończy się intensywna opieka nad pacjentką. Pacjentka przebywała w klinice neurochirurgii, gdzie również utrzymywanie jej we właściwych parametrach hemodynamicznych ma ogromne znaczenie, jeśli chodzi o powodzenie.

- Wahania hemodynamiczne, gdyby tego cięcia cesarskiego nie zrobić na czas, odbiłyby się niekorzystnie na stanie dziecka. Wyobraźmy sobie: nie wykonujemy cięcia cesarskiego, zabieg się powiódł, ale mamy takie zaburzenia hemodynamiczne, które kazałyby nam cięcie cesarskie zrobić po zabiegu. Więc byłoby to na pewno niekorzystne dla dziecka - wtrąciła jeszcze prof. Leszczyńska-Gorzelak.

Unikalna historia

Według prof. Leszczyńskiej-Gorzelak jest to unikalna historia. Uzasadniając stwierdziła, że tętniaki u pacjentek w ciąży pękają pięcokrotnie częściej, bo zmieniają się warunki hemodynamiczne w ciąży, co jest związane z fizjologią. Przybywa osocza, zwiększa się rzut serca, występują wahania ciśnienia. W związku z tym miejsce tętniaka, ściana naczyniowa podlega takiej presji, że częściej właśnie w ciąży pękają tętniaki. - Więc tym bardziej chcę zwrócić uwagę na to, jak ważne jest, że skończyło się to sukcesem - zauważyła.

Zabieg wykonujemy poprzez drobne nacięcie lub nakłucie tętnicy promieniowej bądź udowej. W tym przypadku lekarze wybrali tętnicę na nadgarstku, żeby nie manewrować przy polu operacyjnym, gdzie zostało wykonane cięcie cesarskie.

- Wprowadzamy mikrosprzęt, czyli takie drobne prowadniki i cewniki do miejsca docelowego, czyli tam gdzie jest tętniak. W zależności od morfologii i warunków hemodynamicznych naczynia macierzystego, rozmiarów tętniaka, jego morfologii oraz wyglądu, dobieramy sprzęt embolizacyjny. W tym przypadku zostały wykorzystane takie spiralki, które wprowadzamy do światła tętniaka, wypełniamy go całkowicie po to, aby ten śródbłonek naczyniowy mógł sobie na ten materiał najść i ten tętniak zarasta w tym czasie - uzupelniał jeszcze dr Szmygin.

Skomplikowana sytuacja u pacjentki

Leczenie tętniaków mózgu i kwalifikowanie do tych zabiegów pacjentów odbywają się dzięki współpracy radiologów zabiegowych z lekarzami Klinicznego Oddziału Neurochirurgii USK Nr 4 w Lublinie, którego Lekarzem Kierującym jest prof. dr hab. n. med. Radosław Rola. Zespół zapewnił pacjentce właściwą opiekę okołooperacyjną. 

Prof Radosław Rola wyjaśnił na czym polega współpraca ścisła neuroradiologów zabiegowych z neurochirurgami w przypadku wykrycia u pacjenta lub pacjentki tętniaka. Podkreślił, że choroby naczyniowe mózgu, takie, które wiążą się z ryzykiem krwawienia są bardzo niebezpiecznymi schorzeniami. W przypadku krwawienia z tętniaka, tak jak to było u pani Doroty, to jest stan bezpośredniego zagrożenia życia. Około 30% pacjentów ginie w wyniku krwawienia z pękniętego tętniaka. Jest to bardziej niebezpieczne schorzenie niż np. ostry zawał mięśnia sercowego. Do tego u osób, które przeżywają prawie połowa ma uszkodzenia neurologiczne po krwawieniu, bądź w następstwie krwawienia, w następstwie przebiegu procesu pokrwotocznego.

- I to jest problem, z którym w międzyczasie też się mierzyliśmy. U pani Doroty sytuacja była o tyle skomplikowana, że to krwawienie wystąpiło tak naprawdę kilka dni wcześniej. Panią bolała głowa już od kilku dni, co tylko dodatkowo stanowiło czynnik ryzyka, bo mniej więcej w trzeciej, czwartej dobie po krwawieniu pojawia się coś takiego, co nazywamy skurczem naczyniowym - wyjaśniał prof. Rola.

Dodał, że jest to reakcja naczyń mózgowych na obecność krwi w ich sąsiedztwie. Polega na tym, że one się zaczynają samoistnie kurczyć, co może doprowadzić np. do udaru niedokrwiennego u pacjenta, co też jest niebezpieczną sytuacją.

Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii w USK Nr 4 był pierwszym w Polsce i drugim w Europie, który powstał. Prof. Rola zaznaczył, że leczenie przeznaczyniowe schorzeń ośrodkowego układu nerwowego naczyniowych też ma już wieloletnią tradycję w szpitalu. Staje się to powoli standardem postępowania u pacjentów, którzy mają wady naczyniowe wewnątrzczaszkowe. Placówka posiada rownież salę hybrydową, gdzie można wykonywać jednocześnie zabiegi we współpracy dwóch czy nawet trzech zespołów lekarskich.

- Tak właśnie było w tym wypadku. Daje to możliwość nietransportowania pacjenta, tylko wykonania w jednym znieczuleniu na jednym stole operacyjnym dwóch albo czasami nawet trzech czy więcej zabiegów. Więc akurat wyjątkowo fortunny zbieg okoliczności i dla pacjentki, i dla dziecka - ocenił prof. Rola.

"Lenka czuje się dobrze i rośnie nam zdrowo"

Dr n. med. Eulalia Majewska Oddziału Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka z kolei wyjasniła, że zawsze kiedy rodzi się wcześniak, jej zespół neonatologiczny jest proszony na salę cięć cesarskich, i na salę hybrydową. Jak uzupełniła - nie jest to dla sytuacja wyjątkowa, bo okresowo zdarzają się takie zabiegi na sali hybrydowej - wcale nie tak rzadko.

Specjaliści posiadają sprzęt transportujący, inkubator transportowy z respiratorem. Z całym tym sprzętem, z zespołem lekarsko-pielęgniarskim kierują się do sali hybrydowej oczekując na dzieciątko.

- W tym wypadku dziecko ze względu na te okoliczności nie podejmowało samo oddychania, więc wymagało intubacji. Niemniej jednak dość szybko podjęła to oddychanie i po przyjeździe do oddziału, kiedy otrzymała substancję do płuc, która pozwala na utrzymanie powietrzności płuc niedojrzałych, właściwie w pierwszej godzinie życia została ekstubowana. A potem przełączona na taki tryb nieinwazyjny, czyli nosowe wsparcie oddechowe. I na tym wsparciu, już właściwie bez potrzeb tlenowych, pozostawała przez pierwsze dwa tygodnie - tłumaczyła dr. Majewska.

Aktualnie dziecko jest w 30. dobie życia. Waży dwa kilogramy. Od trzeciego tygodnia wykazuje systematyczne przyrosty masy ciała, rośnie. W tej chwili jest w bardzo dobrej kondycji. Wymaga jedynie jeszcze nauki jedzenia.

- Aktualnie czuję się bardzo dobrze, głowa nie boli (...) Strach był i to ogromny. Wszystko działa się tak szybko, ale nie było czasu na dluższe zastanawianie się. Przyznam szczerze, że przez całą ciążę czułam się bardzo dobrze, nic mi nie dolegało, a tu nagle ten ból głowy, który nas zaniepokoil i jak się okazuje - słusznie - wspominała jeszcze pani Dorota. - Nasz córka - Lenka czuje się dobrze i rośnie nam zdrowo.

Dziecko urodziło się 11 marca.